Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Utrechtsche Apotheek – Zeist

Uw lokale apotheek

Geachte klant,
Per 1 januari wijzigen onze openingstijden en zullen we op de zaterdagen gesloten zijn. Houdt u hier rekening mee.

Welkom bij De Utrechtsche Apotheek. Privacy vinden wij heel belangrijk. Weet dan ook dat u bij de Utrechtsche apotheek altijd gebruik kunt maken van de spreekkamer wanneer u met een van onze medewerkers wilt praten.

Voor al uw vragen staat ons team voor uw klaar!

Onze apotheken

De Utrechtsche Apotheek heeft een nauw samenwerkingsverband met Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch en Apotheek de Clomp.

Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch. Naar apotheeksite.
Apotheek de Clomp. Naar apotheeksite.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Via onderstaand formulier kunt u uw vaste apotheek kiezen. Als u altijd al naar onze apotheek gaat, is het slechts een bevestiging van uw gegevens.

Door het invullen van onderstaande gegevens kan uw vaste apotheek voor u een persoonlijk dossier bijhouden. U maakt op deze manier optimaal gebruik van de service van uw apotheek. Heeft u vragen? Neem dan contact met ons op.

Inschrijven De Utrechtsche Apotheek

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord