Incontinentieformulier – Utrechtsche Apotheek – Zeist

Uw lokale apotheek

Geachte klant,
Per 1 januari wijzigen onze openingstijden en zullen we op de zaterdagen gesloten zijn. Houdt u hier rekening mee.

Welkom bij De Utrechtsche Apotheek. Privacy vinden wij heel belangrijk. Weet dan ook dat u bij de Utrechtsche apotheek altijd gebruik kunt maken van de spreekkamer wanneer u met een van onze medewerkers wilt praten.

Voor al uw vragen staat ons team voor uw klaar!

Onze apotheken

De Utrechtsche Apotheek heeft een nauw samenwerkingsverband met Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch en Apotheek de Clomp.

Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch. Naar apotheeksite.
Apotheek de Clomp. Naar apotheeksite.

Incontinentieformulier

Afhankelijk van uw zorgverzekeraar kunt u uw incontinentie materiaal bij ons bestellen. Incontinentie materialen nemen veel opslagruimte in beslag in onze apotheek. Daarom adviseren wij u deze tijdig te bestellen. Wij kunnen uw bestelling ook bezorgen. Geeft u dit dan door? Door het invullen van onderstaand formulier kunt u aangeven welke materialen u graag wilt bestellen.

Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? Via onderstaand formulier vraagt u dit makkelijk aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Incontinentiemateriaal toevoegen

Incontinentiemateriaal (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Incontinentiemateriaal

Merk
Productnaam
Maat
Aantal

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Incontinentiemateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord